Первичные (врождённые):
9.1.1 Генетические нарушения иммунитета — это группа тяжелых генетических заболеваний, вызванных мутациями в генах, которые отвечают за развитие, созревание и эффективную работу клеток иммунной системы.
В отличие от вторичных иммунодефицитов, которые развиваются в течение жизни из-за внешних факторов (ВИЧ, радиация, химиотерапия), первичные дефекты закладываются внутриутробно и передаются по наследству либо возникают в результате спонтанных генетических сбоев.
Классификация основных форм:
Иммунная система многокомпонентна, поэтому характер нарушений зависит от того, какое именно звено пострадало:

• Гуморальные (дефекты антителообразования): Самая частая группа дефектов (около 50-60% всех случаев). Организм не может производить защитные белки — иммуноглобулины.
• Примеры: Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), селективный дефицит IgA.
• Клеточные и комбинированные дефекты: Нарушается работа Т-лимфоцитов или одновременно Т- и В-лимфоцитов. Это наиболее тяжелые формы.
• Пример: Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), при котором ребенок рождается практически беззащитным перед любыми микробами.
• Дефекты системы фагоцитоза: Клетки-пожиратели (нейтрофилы, макрофаги) не могут захватывать или переваривать бактерии.
• Пример: Хроническая гранулематозная болезнь.
• Дефицит системы комплемента: Нарушается выработка каскада белков сыворотки крови, которые уничтожают чужеродные клетки.
• Иммунная дисрегуляция: Генетический сбой приводит не к ослаблению, а к хаотичной сверхактивации иммунитета, вызывая тяжелые аутоиммунные процессы.

Симптомы:
Заподозрить врожденное нарушение иммунитета у ребенка или взрослого можно по следующим признакам (часто выделяют 12 ключевых сигналов).

• Частые отиты (более 4-8 раз за год).
• Повторные тяжелые синуситы и гаймориты.
• Две и более пневмонии в течение года.
• Длительная антибиотикотерапия (более 2 месяцев) без видимого эффекта.
• Осложнения при вакцинации живыми ослабленными штаммами (например, БЦЖ-ит после прививки от туберкулеза).
• Плохой набор веса и отставание в росте у младенцев.
• Глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
• Рецидивирующая молочница (кандидоз) во рту или на коже у детей старше года.
• ПИД в семейном анамнезе (случаи ранней смерти детей от непонятных инфекций у родственников).

Диагностика:
Начинается с развернутого клинического анализа крови и иммунограммы (определение уровней иммуноглобулинов A, M, G и субпопуляций лимфоцитов). Точный диагноз ставится с помощью молекулярно-генетического тестирования для выявления конкретной мутации. Во многих странах (включая РФ) ТКИД сейчас выявляют у новорожденных в первые дни жизни по каплям крови (тест TREC/KREC).

9.1.2 Тяжёлый комбинированный иммунодефицит — это группа редких, генетически обусловленных, смертельно опасных заболеваний, при которых организм полностью лишен иммунной защиты из-за отсутствия или глубокого дефекта Т-лимфоцитов и нарушения функций B-лимфоцитов. Без своевременного лечения (трансплантации костного мозга) дети с таким диагнозом погибают от тяжелых инфекций в течение первого года жизни. В настоящее время известна генетическая природа более 20 форм ТКИД.
Как проявляется ТКИД:
Младенцы при рождении выглядят абсолютно здоровыми, так как их временно защищают материнские антитела. Симптомы манифестируют в первые месяцы жизни:

• Упорные инфекции: Частые пневмонии, менингиты, отиты, вызванные даже самыми безобидными бактериями.
• Тяжелый кандидоз: Непроходящая молочница полости рта и грибковые поражения кожи.
• Хроническая диарея: Приводит к сильному истощению и задержке веса.
• Опасность живых вакцин: Введение живых ослабленных вакцин (например, БЦЖ или ротавирусной) вызывает генерализованную инфекцию вместо выработки иммунитета.

Главные причины:
Заболевание вызывают мутации в генах, которые отвечают за созревание клеток иммунной системы. Болезнь передается двумя путями:

• X-сцепленный ТКИД: Самый частый вариант. Поражает преимущественно мальчиков.
• Аутосомно-рецессивный ТКИД: Передается, если оба родителя являются носителями дефектного гена. Сюда относится, например, дефицит аденозиндезаминазы (ADA).

Диагностика:

• Неонатальный скрининг (тест TREC): Позволяет выявить патологию по капле крови новорожденного в первые дни жизни, еще до появления симптомов.
• Иммунограмма: Показывает критическое снижение или полное отсутствие Т-клеток.
• Генетическое тестирование: Помогает верифицировать конкретную форму и мутацию.

9.1.3 Синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22q11.2) — это редкое врожденное генетическое заболевание, вызванное отсутствием (делецией) небольшого участка 22-й хромосомы. Эта аномалия нарушает нормальное эмбриональное развитие 3-й и 4-й глоточных дуг, из-за чего у ребенка неправильно формируются тимус (вилочковая железа), паращитовидные железы, сердце и структуры лица.
Симптомы:
заболевания крайне разнообразны, поэтому для их запоминания используют англоязычную акроним-аббревиатуру CATCH 22:

• C (Cardiac defects) — врожденные пороки сердца (например, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки).
• A (Abnormal facies) — специфические черты лица (низко посаженные уши, широко расставленные глаза, сглаженный носогубный желобок, расщелина неба).
• T (Thymic hypoplasia) — недоразвитие или отсутствие тимуса, приводящее к тяжелому Т-клеточному иммунодефициту и частым инфекциям.
• C (Cleft palate) — расщелина неба или другие нарушения строения верхнего неба.
• H (Hypocalcemia) — низкий уровень кальция в крови из-за недоразвития паращитовидных желез, что вызывает судороги у младенцев.
• 22 — указание на дефектную 22-ю хромосому.

Основные клинические проявления:
Степень тяжести синдрома сильно варьируется: от легких форм до тяжелых, угрожающих жизни состояний в первые дни жизни.

• Нарушения иммунитета: из-за дефекта тимуса организм плохо борется с вирусами, грибками и бактериями.
• Судорожный синдром: дефицит паратгормона мешает усвоению кальция, что приводит к мышечным спазмам.
• Проблемы с развитием: задержка речевого и моторного развития, трудности в обучении, а в более зрелом возрасте — повышенный риск психических расстройств (например, шизофрении).
• Трудности со вскармливанием: из-за расщелины неба или мышечной слабости младенцы плохо набирают вес.

Диагностика:
Заподозрить синдром можно еще во время беременности по УЗИ плода (пороки сердца) или сразу после рождения по характерным симптомам. Диагноз подтверждается генетическими тестами:

1. FISH-метод (флуоресцентная гибридизация in situ) — основной метод поиска микроделеции.
2. Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) — позволяет детально изучить структуру хромосомы.
3. Анализы крови: оценка уровней кальция, фосфора, паратгормона и подсчет Т-лимфоцитов.

9.1.3 Агаммаглобулинемия Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия) — это редкое генетическое заболевание относящееся к группе первичных иммунодефицитов, которое характеризуется практически полным отсутствием В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов (антител). Из-за дефекта гуморального иммунитета организм больного не способен бороться с бактериальными инфекциями. Болезнь наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, поэтому страдают ей почти исключительно мальчики.
Симптомы:
Первые 3–6 месяцев жизни младенец защищен материнскими антителами, передавшимися через плаценту. Симптомы обычно манифестируют во втором полугодии жизни:

• Рецидивирующие гнойные инфекции. Тяжелые отиты, синуситы, пневмонии, менингиты, гаймориты и пиодермии.
• Возбудители. Чаще всего инфекции вызывают инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus).
• Склонность к энтеровирусам. Особую опасность представляют эховирусы и вирусы Коксаки, способные вызвать хронический менингоэнцефалит.
• Поражение ЖКТ. Стойкая диарея и синдром мальабсорбции, вызванные простейшими (например, лямблиями).
• Гипоплазия лимфоидной ткани. У таких детей практически не прощупываются периферические лимфоузлы, а нёбные миндалины уменьшены или отсутствуют.

Причина возникновения:

• Мутация в гене BTK. Этот ген кодирует фермент тирозинкиназу Брутона.
• Блок созревания В-клеток. Без фермента BTK костномозговые предшественники (пре-В-лимфоциты) не могут превратиться в зрелые В-лимфоциты.
• Отсутствие антител. Из-за нехватки В-лимфоцитов в организме не образуются плазматические клетки, которые должны синтезировать иммуноглобулины всех классов (IgG, IgA, IgM, IgE).

Диагностика:

1. Сбор анамнеза: наличие частых инфекций или ранней смертности мальчиков по материнской линии.
2. Иммунограмма: критическое снижение или полное отсутствие иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови.
3. Проточная цитометрия: выявляет падение уровня CD19+ и CD20+ В-лимфоцитов (менее 1–2% от общего числа лимфоцитов).
4. Молекулярно-генетический анализ: верификация мутации в гене BTK (золотой стандарт).

9.1.4 Синдром Вискотта — Олдрича — это редкое генетическое Х-сцепленное рецессивное заболевание, относящееся к группе первичных комбинированных иммунодефицитов. Болезнь вызывается мутациями в гене WAS, который кодирует белок WASp, необходимый для правильного функционирования цитоскелета клеток крови (лимфоцитов и тромбоцитов). Болеют почти исключительно мальчики, тогда как женщины являются бессимптомными носительницами.
Классическая триада симптомов:
Заболевание проявляется на первом году жизни и характеризуется тремя основными признаками:

• Микротромбоцитопения — критически низкий уровень аномально мелких тромбоцитов. Приводит к частым кровотечениям, синякам, петехиям (мелким кровоизлияниям на коже) и примеси крови в стуле.
• Иммунодефицит — нарушение работы Т- и В-лимфоцитов. Выражается в частых рецидивирующих инфекциях дыхательных путей (отиты, синуситы, пневмонии), вызываемых бактериями, вирусами и грибками.
• Экзема — зудящие, воспаленные кожные высыпания различной степени тяжести, похожие на атопический дерматит.

Возможные осложнения:

• Аутоиммунные расстройства (гемолитическая анемия, васкулиты, артриты).
• Онкологические заболевания, чаще всего В-клеточные лимфомы и лейкозы.
• Тяжелые кровоизлияния, включая смертельно опасные кровотечения в головной мозг.

Диагностика:

• Общий анализ крови показывает выраженное снижение количества и размеров тромбоцитов.
• Иммунологическое исследование выявляет дисбаланс уровней иммуноглобулинов и снижение экспрессии белка WASp в клетках крови.
• Генетический тест — окончательное подтверждение диагноза путем поиска мутации в гене WAS.

9.1.5 Общий вариабельный иммунодефицит — это врожденное нарушение иммунной системы, при котором нарушается выработка антител (иммуноглобулинов), защищающих организм от бактерий и вирусов. Это самый распространенный первичный иммунодефицит, симптомы которого чаще всего дебютируют не в младенчестве, а в возрасте от 20 до 40 лет. По неизвестным причинам B-лимфоциты пациента не могут созревать в плазматические клетки, продуцирующие антитела.
Основные клинические проявления:
Заболевание протекает волнообразно, а симптоматика отличается высокой «вариабельностью» у разных пациентов.

• Частые инфекции дыхательных путей. Повторяющиеся тяжелые синуситы, отиты, бронхиты и затяжные пневмонии, способные приводить к повреждению легких (бронхоэктазам).
• Проблемы с ЖКТ. Хроническая диарея, синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) и частые лямблиозы.
• Аутоиммунные расстройства. У 20–30% пациентов иммунная система атакует собственные ткани, вызывая аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению или ревматоидный артрит.
• Опухолевые риски. Повышенная склонность к развитию лимфом и рака желудка.

Диагностика:
Диагноз выставляется врачом-клиническим иммунологом. Обследование включает в себя:

1. Скрининг антител. Выявляется резкое снижение уровней иммуноглобулинов IgG, IgA и/или IgM.
2. Оценку поствакцинального иммунитета. Определение титра антител после вакцинации (при ОВИД ответ на вакцины отсутствует или крайне слаб).
3. Иммунограмму. Подсчет количества B- и T-лимфоцитов.
4. Генетические тесты. Для выявления конкретных мутаций, хотя у большинства пациентов точную генетическую причину установить не удается.

Вторичные (приобретённые) развиваются из-за других болезней или факторов:
9.1.6 ВИЧ/СПИД — ВИЧ это вирус иммунодефицита человека, который разрушает защитную систему организма попадая в кровь и поражая клетки иммунитета. СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита, конечная и самая тяжелая стадия ВИЧ-инфекции, которая наступает через годы, организм перестает справляться с любыми бактериями и вирусами, из-за чего развиваются тяжелые сопутствующие болезни (оппортунистические инфекции и опухоли). Заразиться СПИДом нельзя, можно заразиться только ВИЧ.
Пути передачи вируса:

• Половой путь — при незащищенном сексе.
• Через кровь — при использовании грязных шприцев или нестерильных медицинских инструментов.
• От матери к ребенку — во время родов или кормления грудью.

❌ ВИЧ НЕ передается:

• При рукопожатиях, объятиях и поцелуях.
• Через посуду, одежду и постельное белье.
• При посещении бассейнов, бань или общих туалетов.
• Через укусы комаров и других насекомых.
• При кашле или чихании.

Диагностика:
Тестирование: Единственный способ узнать свой статус — сдать анализ крови на антитела к ВИЧ.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты не связаны с генетическими нарушениями, а возникают в течение жизни человека под воздействием внешних или внутренних факторов.
Основные причины развития вторичных иммунодефицитов:

• Инфекции: ВИЧ-инфекция (самая частая и тяжелая причина, ведущая к СПИДу), туберкулез, тяжелые формы гриппа, корь.
• Медицинские вмешательства: химиотерапия, лучевая терапия, прием иммуносупрессоров при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов.
• Хронические болезни: сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания (особенно лейкозы и лимфомы).
• Нарушения питания: тяжелое истощение, дефицит белка, витаминов и микроэлементов (например, цинка или железа).
• Сильные стрессы и травмы: обширные ожоги, тяжелые операции, длительный психоэмоциональный стресс.
• Возрастные изменения: естественное угасание функций иммунной системы у пожилых людей.

9.1.7 Иммунодефицит после химиотерапии — это временное угнетение защитных сил организма, при котором противоопухолевые препараты временно угнетают функцию костного мозга из-за повреждения клеток и снижают выработку защитных клеток крови. Самым опасным проявлением этого состояния является нейтропения (критическое падение уровня нейтрофилов), из-за которой организм становится беззащитным перед любыми инфекциями.
Причины и проявления:

• Угнетение кроветворения: Снижение числа лейкоцитов (особенно нейтрофилов) и лимфоцитов.
• Повреждение барьеров: Истончение слизистых оболочек ЖКТ и кожи, через которые легко проникают бактерии.
• Основные риски: Частые инфекции, высокая температура, общая слабость и долгое заживление ран.

При иммунодефиците инфекции развиваются молниеносно. Немедленно вызовите скорую (сообщив, что вы проходите химиотерапию), если появились:

• Лихорадка (температура 38°C и выше) — главный признак фебрильной нейтропении.
• Озноб, сильная потливость или резкая слабость.
• Кашель, одышка или боль в груди.
• Боль при мочеиспускании.
• Сильная боль в горле или появление язвочек во рту (стоматит).

9.1.8 Иммунодефицит при раке — это критическое состояние подавления защитных сил организма, которое развивается либо из-за пагубного воздействия самой опухоли (особенно при раке крови), либо как побочный эффект агрессивного противоопухолевого лечения, сама опухоль и лечение (химиотерапия) подавляют иммунные клетки. Ослабленный иммунитет не только лишает организм возможности самостоятельно бороться со злокачественными клетками, но и делает пациента беззащитным перед любыми инфекциями. Из-за этого человек часто болеет инфекциями, а рак растет быстрее, так как организм не может его побороть.
Главные признаки:

• Частые простуды и долгие воспаления.
• Медленное заживление ран.
• Сильная слабость и потеря веса.

Причины развития иммунодефицита:
1. Влияние самой опухоли (онкоиндуцированный иммунодефицит):

• Подавление костного мозга: Опухоли (например, лейкоз, лимфома или метастазы в кости) замещают здоровую ткань костного мозга, нарушая выработку лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов.
• «Маскировка» раковых клеток: Опухоль выделяет особые вещества (например, цитокины IL-10, TGF-beta), которые «отключают» Т-лимфоциты и заставляют иммунную систему игнорировать рак.

2. Побочные эффекты лечения (ятрогенный иммунодефицит):

• Химиотерапия: Цитостатики уничтожают не только раковые, но и быстро делящиеся здоровые клетки костного мозга, приводя к глубокой нейтропении.
• Лучевая терапия: Облучение больших зон (особенно костей таза, грудины) уничтожает стволовые клетки крови.
• Кортикостероиды и иммуносупрессоры: Гормональная терапия, применяемая для снятия отеков и воспалений, напрямую угнетает функции лимфоцитов.

Главные опасности и проявления:

• Нейтропеническая лихорадка: Падение уровня нейтрофилов ниже критического уровня. При этом обычная инфекция может перерасти в сепсис за считанные часы.
• Тяжелые инфекции: Активируются скрытые угрозы — грибковые поражения (кандидоз, аспергиллез), вирусные (герпес, цитомегаловирус) и опасные бактериальные пневмонии.
• Ухудшение прогноза лечения: Из-за плохих анализов крови онкологи вынуждены переносить курсы химиотерапии или снижать дозы, что дает опухоли время для роста.

9.1.9 Иммунодефицит из-за недоедания (алиментарный вторичный иммунодефицит) — это наиболее распространенная причина ослабления иммунной системы в мире, вызванная хронической нехваткой белков, энергии, витаминов и микроэлементов в рационе.
Без адекватного питания организм теряет способность производить защитные клетки и антитела, что делает человека беззащитным перед любыми инфекциями.
Проявления и симптомы:

• Частые, затяжные и тяжело протекающие инфекции (ОРВИ, пневмонии, отиты).
• Развитие оппортунистических инфекций (грибковые поражения, стойкий молочница, тяжелый герпес).
• Длительно незаживающие раны и гнойничковые поражения кожи.
• Постоянная слабость, потеря веса, мышечная атрофия, выпадение волос и сухость кожи.

Механизм развития:
При дефиците калорий и нутриентов организм включает режим экономии энергии, жертвуя «дорогостоящими» системами, включая иммунную:

• Атрофия тимуса и лимфоузлов: уменьшаются в размерах главные органы, где созревают иммунные клетки.
• Снижение Т-лимфоцитов: резко падает количество клеток, отвечающих за уничтожение вирусов и опухолей.
• Дефицит антител: падает выработка иммуноглобулинов (особенно IgA), защищающих слизистые оболочки дыхательных путей и кишечника.
• Нарушение фагоцитоза: клетки-пожиратели (макрофаги) теряют способность эффективно захватывать и переваривать бактерии.
• Разрушение барьеров: истончаются кожа и слизистые, открывая легкий доступ для инфекций.

Основные причины:

1. Социально-экономические: голод, бедность или вынужденное жесткое ограничение рациона.
2. Медицинские (нарушение всасывания): болезни ЖКТ (целиакия, болезнь Крона), при которых пища поступает, но нутриенты не усваиваются.
3. Психогенные и поведенческие: нервная анорексия, экстремальные несбалансированные диеты.
4. Тяжелые хронические заболевания: онкология, почечная или печеночная недостаточность, вызывающие кахексию (крайнее истощение).

Критические дефициты нутриентов:
Для работы иммунитета критически опасна нехватка следующих элементов.
Белок
Строительный материал для антител, цитокинов и клеток.
Тяжелые бактериальные инфекции, сепсис, отеки.
Цинк
Необходим для деления иммунных клеток и работы тимуса.
Частые ОРВИ, долгое заживление ран, потеря вкуса.
Железо
Участвует в генерации окислительного взрыва для уничтожения бактерий.
Анемия, снижение активности макрофагов.
Витамин A
Поддерживает целостность слизистых оболочек (первый барьер).
Сухость глаз, высокий риск кори и кишечных инфекций.
Витамин D
Регулирует врожденный и адаптивный иммунный ответ.
Склонность к респираторным инфекциям и туберкулезу.

9.1.10 Лекарственно вызванное подавление иммунитета (вторичная иммуносупрессия) — это снижение защитных сил организма, вызванное приемом определенных медикаментов.
Зачем целенаправленно подавляют иммунитет?
Иммунодепрессанты назначаются в трех основных случаях:

• Трансплантация органов. Чтобы предотвратить отторжение чужеродных тканей.
• Аутоиммунные заболевания. Для остановки атак иммунитета на собственные ткани (при волчанке, ревматоидном артрите, рассеянном склерозе, псориазе).
• Аллергические реакции. Для быстрого купирования тяжелых воспалительных процессов.

Основные группы препаратов:
Лекарства делят по механизму их воздействия на клетки иммунной системы.

• Глюкокортикостероиды (ГКС): Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. Быстро и мощно подавляют воспаление и активность лейкоцитов.
• Цитостатики и химиотерапия: Метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн. Блокируют деление быстро размножающихся клеток, включая лимфоциты.
• Ингибиторы кальциневрина (иммунодепрессанты): Циклоспорин, такролимус. Нарушают активацию T-лимфоцитов; незаменимы при пересадке органов.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (моноклональные антитела): Ритуксимаб, инфликсимаб, тоцилизумаб. Прицельно блокируют конкретные молекулы (цитокины) или рецепторы на клетках.

Риски и последствия:
Главная опасность медикаментозной иммуносупрессии — резкое снижение защиты перед внешними угрозами.

• Повышенная уязвимость к банальным бактериальным и вирусным инфекциям.
• Активация скрытых (латентных) инфекций: туберкулеза, герпесвирусов, ЦМВ.
• Риск развития грибковых поражений (кандидоз, аспергиллез).
• Долговременный риск снижения противоопухолевого надзора организма

Препараты, подавляющие иммунитет как побочный эффект:
Иммунодефицит может развиться непреднамеренно при лечении других патологий.

• Противоопухолевая химиотерапия. Уничтожает клетки костного мозга, вызывая глубокую нейтропению.
• Некоторые противосудорожные средства. Фенитоин, вальпроаты могут снижать уровень иммуноглобулинов.