3.4 Нарушение ритма и проводимости сердца:
У нормального здорового человека сердце сокращается ритмично, то есть пульсовые волны следуют, друг за другом через одинаковые промежутки времени и имеют одинаковую высоту. Это и есть ритм сердечных сокращений.
Аритмии представляют собой нарушения сердечного ритма или проводимости, которые могут проявляться изменением частоты и силы сердечных сокращений, возникновением преждевременных или внеочередных сокращений или изменением последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков сердца.
Для того, чтобы в полной мере понимать возможные механизмы возникновения аритмий, считаем необходимым остановиться на некоторых анатомо-физиологических особенностях сердца.
Нормальная сократительная работа сердца обеспечивается его проводящей системой. Она представляет собой совокупность специфических узлов, пучков и волокон, которые обладают способностью генерировать и проводить электрические импульсы ко всем мышечным элементам сердца. Хотя все элементы проводящей системы способны генерировать электрические импульсы, основным узлом, подавляющим и контролирующим функцию остальных элементов проводящей системы, является синусовый узел, называемый еще водителем ритма. Генерируемые в нем через равные промежутки времени (с частотой 60-70 раз в минуту) электрические импульсы распространяются по сердечной мышце (миокарду) предсердий и к следующему узлу, называемому предсердно-желудочковым, или атриовентрикулярным (АВ). От атриовентрикулярного узла импульс распространяется по правой и левой ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье к миокарду правого и левого желудочков, соответственно.
Работа проводящей системы сердца построена таким образом, что вначале происходит сокращение предсердий, а потом желудочков сердца. Кроме того, из-за очень высокой скорости распространения импульсов происходит одновременное возбуждение и последующее сокращение всех мышечных волокон.

Нарушения сердечного ритма
Уровни нарушения:

• сбой в функционирования синусового узла:
• учащение или замедление сердечного ритма (соответственно, тахикардии и брадикардии).
• синдром слабости синусового узла (когда эпизоды тахикардии сменяются брадикардией).
• нарушение проводимости импульсов внутри предсердий, от предсердий к желудочкам или внутри желудочков (внутрипредсердные блокады, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса).
• возникновение в каком-либо участке миокарда очагов, способных вырабатывать импульсы к сокращению сердца, помимо синусового узла.
• наличие дополнительных пучков для проведения импульсов.

Кроме учета локализации поражения проводящей системы сердца, аритмии классифицируют в зависимости от преимущественного поражения сердечной функции и по клиническим проявлениям.
Причины возникновения аритмий

• поражение сердца: ишемическая болезнь сердца, (включая постинфарктные аритмии), пороки сердца, кардиомиопатии, врожденные дефекты сердца (синдром удлиненного Q-T), травмы сердца, некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты).
• внесердечные: вредные привычки курение, наркомания (особенно кокаиновая), стрессы, злоупотребление алкоголем, кофе и кофеин-содержащих продуктов (включая шоколад).
• нарушение режимы жизни: стрессы, недостаточная продолжительность сна.
• прием некоторых лекарственных препаратов: традиционные средства при простуде, снижающие массу тела, некоторые фитопрепараты, обладающие стимулирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему.
• заболевания других органов и систем организма (эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др).
• электролитные нарушения (изменение соотношения уровней калия, натрия, кальция, магния во внутри- и внеклеточном пространстве): длительный прием мочегонных препаратов, потеря электролитов через желудочно-кишечный тракт (длительная диарея, рвота), заболевания, характеризующиеся нарушением всасывания электролитов.

Тяжесть клинических проявлений аритмий в большей степени обусловлена той причиной, которая привела к их развитию и широко варьирует от бессимптомных форм, до опасных для жизни.
Типичными жалобами пациентов с нарушениями ритма являются:

• сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары).
• периодическое выпадение очередного сокращения.
• перебои в сердечной деятельности.
• головокружение или обморок, в результате недостаточного поступления в головной мозг крови.
• боли в области сердца (часто по типу стенокардитических).
• одышка.

Учитывая, что причины нарушения ритма часто остаются неизвестными, аритмии удобно разделять по частоте сердечных сокращений.
1. Тахикардия (частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту):
1.1. Синусовая тахикардия – регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Она может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выроботку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня артериального давления, миокардиты и сердечную недостаточность.
1.2. Тахикардии, связанные с возникновением патологических очагов, подавляющих функцию синусового узла. В зависимости от расположения очага тахикардии разделяют на суправентрикулярные (при его локализации в предсердиях и области АВ-узла) и желудочковые, но уточнить локализацию можно только с помощью дополнительных методов диагностики. В зависимости от длительности нарушения ритма их разделяют на пароксизмальные и постоянные. Пароксизмальная тахикардия – внезапное резкое учащение сердечного ритма до 180-240 ударов в минуту. Продолжительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких дней, прекращается также внезапно, как и начинается, часто без постороннего вмешательства. Обычно возникновение этого вида нарушения ритма обусловлено наличием заболевания сердца (кардиосклероз, пороки сердца и др.), хотя в более редких случаях может быть связано с повышенной нервной возбудимостью. Пациенты предъявляют жалобы на приступ резкого сердцебиения, дискомфорт в груди, слабость. Более опасным является приступ пароксизмальной желудочковой аритмии из-за более высокого риска перехода ее в опасные для жизни аритмии. Постоянная тахикардия – характеризуется постоянной (более 6 месяцев) тахикардией
1.3. Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия) – частое нарушение ритма, характеризующееся появлением множества дополнительных очагов возбуждения, каждый из которых вызывает хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон предсердия с частотой 400-600 в минуту. В связи с сопутствующим нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле, желудочков достигает лишь часть этих импульсов. Только самые сильные электрические импульсы доходят от предсердий до желудочков, поэтому сокращения самих желудочков происходят довольно хаотично, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма. Причинами мерцания предсердий являются: ишемическая болезнь сердца, пороки сердца (особенно пороки митрального клапана), тиреотоксикоз, миокардиты, кардиомиопатии, эмболии легочной артерии, острые инфекции, травмы. Мерцательная аритмия может протекать в виде пароксизмов, так и в виде постоянной формы. Этот вид аритмии не всегда сопровождается учащением ритма и может протекать на фоне нормальной или замедленной частоты сердечных сокращений.
1.4. Трепетание предсердий – нарушение ритма, всегда связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой 220-360 в минуту. При этом к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс из-за сопутствующего нарушения проводимости импульса через АВ-узел.
1.5. Желудочковая тахикардия – тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокращением желудочков сердца с частотой 150-200 в минуту, обусловленное функционированием патологических очагов возбуждения в желудочках. Опасность этого нарушения ритма связана с высокой вероятностью перехода его в опасную для жизни фибрилляцию (мерцание) желудочков. Этот вид аритмии наблюдается при тяжелом поражении сердечной мышцы.
1.6. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков – грозные нарушения ритма, которые без оказания срочной медицинской помощи приводят к смерти больного. Тяжесть этих видов аритмий обусловлена отсутствием полноценного сокращения желудочков сердца и, следовательно, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно-важных органов организма и высоким риском развития остановки сердца (асистолия желудочков). Такие пациенты теряют сознание, резко бледнеют, пульс и артериальное давление не определяются.
2. Брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 в минуту).
Синусовая брадикардия – регулярное урежение частоты сердечных сокращений в результате понижения возбудимости синусового узла. Она может наблюдаться у здоровых, но хорошо тренированных людей, под влиянием холода или быть признаком развития патологического состояния. Например, гипотиреоза (снижения функции щитовидной железы), повышения внутричерепного давления, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф), общей астенизации при длительном голодании. Не выраженная брадикардия никак не отражается на самочувствии пациентов, тогда как при снижении частоты сокращений менее 40 ударов в минуту наблюдается головокружение и потеря сознания.
3. Синдром слабости синусового узла – синдром, характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов брадикардии и тахикардии.
Сердце человека бьется в результате работы электрических импульсов, которые регулируют последовательность и частоту сокращений камер сердца. Электрические импульсы генерируются в синусовом узле, структуре, расположенной в верхней камере сердца — предсердии.
От синусового узла, импульсы распространяются вниз к желудочкам с определенной частотой, тем самым задавая частоту сердечных сокращений. Если, по каким-либо причинам, импульсы замедляются или блокируются, развивается заболевание именуемое блокада сердца.
4. Блокада сердца — заболевание, при котором сердце человека сокращается с нарушенной частотой и ритмом из-за нарушения работы проводящей системы сердца. В результате блокад развивается аритмия или другие, более серьезные заболевания. Это происходит из-за того, что электрические импульсы, которые заставляют сокращаться отделы сердца, не способны правильно перемещаться по проводящим путям. В зависимости от уровня поражения выделяют внутрипредсердные блокады, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса, которые подразделяются по степеням тяжести. В основном, блокады являются осложнением сердечных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, воспаление сердечной мышцы или врожденный порок сердца. Блокады могут ощущаться как слабость, головокружение и боли в груди, сопровождающиеся брадикардией.
Различают несколько видов блокад сердца. Их разделяют на основе локализации участка, на котором затруднена или полностью блокирована проводящая функция сердца. Из-за развития заболевания в различных участках сердца, каждая блокада имеет свои характерные особенности.
4.1 Синоатриальная блокада:
Синоатриальная блокада или синдром слабости синусового узла (СССУ) развивается в результате полной или частичной дисфункции синусового узла. Это может происходить как в результате физиологических нарушений, так и по причине других факторов, не связанных с состоянием организма (экстракардиальные факторы).
Основной причиной СССУ можно считать фиброз (развитие соединительной ткани и ее рубцевание) ткани синусового узла. Такая патология может быть вызвана воспалительными процессами, повышенным тонусом вагусного нерва или приемом лекарств.
СССУ может проявляться:

• одышкой;
• общей слабостью организма;
• болью в сердце;
• головокружением и потерей сознания;
• пониженным артериальным давлением;
• аритмией.

4.2 Межпредсердная блокада:
Межпредсердная блокада развивается при нарушении распространения электрических импульсов, как внутри предсердий, так и между ними. Распространение возбуждения осуществляется по специальным проводящим путям, представляющим собой циркулярные и продольные мышечные пучки, обычно не описанные как часть специализированной проводящей системы сердца.
Одним из механизмов изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий, приводящих к замедлению проводимости, является развитие фиброза. Наблюдается нарушение целостности клеток миокарда с отложением коллагена в межклеточном пространстве, что препятствует движению импульсов по сердцу.
Сопровождается общей слабостью, болями в области груди и нарушенной частотой сердечных сокращений.
4.3 Атриовентрикулярная блокада:
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это частичное или полное прерывание передачи импульса от предсердий к желудочкам и приводящее к нарушению частоты сердечных сокращений и скорости движения крови.
Различают 3 вида атриовентрикулярной блокады:

• 1 степень — обусловлена замедленным переходом импульсов от предсердий к желудочкам;
• 2 степень — характеризуется блокировкой части импульсов;
• 3 степень — (полная атриовентрикулярная блокада), связана с блокировкой всех импульсов, идущих от предсердий к желудочкам.

Возникает из-за поражения самой чувствительной области проводящей системы сердца — атриовентрикулярного соединения.
4.4 Внутрижелудочковая блокада:
Внутрижелудочковая блокада возникает при нарушении работы пучка Гиса, проводящей области сердца, расположенного в области желудочков. Пучок Гиса состоит из 3 ветвей: левой и правой передних ветвей и задней ветви. Задняя ветвь также разделяется на правую и левую.
Внутрижелудочковую блокаду классифицируют на основе поражения 1 из 3 ветвей:

• Блокировка передней правой ветви — нарушается иннервация правого желудочка;
• Блокировка передней левой ветви — при нарушении иннервации левого желудочка;
• Блокировка задней ветви — работа пучка Гиса нарушается в наибольшей степени, так как по этой ветви импульсы идут от предсердий к желудочкам, и в дальнейшем разделяются на правую и левую;

Трехпучковая блокада — связана с нарушением проводимости всего пучка Гиса.
Степени и их симптомы:
Блокады сердца классифицируются не только по месту ее развития, но и по степени тяжести, которая отражает опасность заболевания для здоровья человека и подходы к лечению той или иной стадии блокады сердца. Различают три основных стадии блокады сердца
Блокады сердца первой степени:
Первая степень является самой легкой формой проявления. АВ-блокада I степени и блокады ножек пучка Гиса клинически не проявляются и могут быть выявлены только при помощи дополнительных методов обследования. Возникает задержка в доли секунды во времени, необходимом для прохождения электрических импульсов через атриовентрикулярное соединение. Полной блокировки не происходит и импульсы достигают нужной точки.
Блокада сердца первой степени обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов и диагностируется при изучении других заболеваний человека. Лечение может ограничиться исключением факторов риска, влияющих на здоровье сердца.
Блокады сердца второй степени:
При развитии второй степени наблюдается серия увеличивающихся задержек во времени, которое требуется атриовентрикулярному соединению для проведения импульса в желудочки, до тех пор, пока не будет пропущен такт сердца. АВ-блокады (II и III степеней) сопровождающиеся выраженным замедлением частоты сердечных сокращений до 40-30 в минуту, что вызывает головокружение, потемнение в глазах, кратковременную потерю сознания. Возможны частичные блокировки импульсов.
Вторая степень подразделяется на 2 типа:

• Первый тип Мобитца. Это менее серьезный тип блокады сердца второй степени. Характеризуется замедленным проведением импульсов. Может вызывать симптомы легкого головокружения и слабости организма. Обычно не требует лечения.
• Второй тип Мобитца. Электрические сигналы доходят до желудочков медленно или могут полностью блокироваться. Этот тип сердечной блокады часто может прогрессировать до сердечной блокады третьей степени. Может вызывать симптомы головокружения и обморока, сопровождаться брадикардией. Требует врачебной консультации и полноценного лечения.

Блокады сердца третьей степени:
Блокады сердца третьей степени — самая опасная степень для здоровья человека и его жизни и требует незамедлительной врачебной помощи. Урежение частоты сердечных сокращений менее 20, часто при переходе неполной блокады (II степень) в полную (III степень), сопровождается развитием приступов Моргаиьи-Адамса-Стокса, обусловленных нарушением кровоснабжения центральной нервной системы. Приступ проявляется потерей сознания, резким побледнением пациента, появлением судорог, глубокого дыхания, резким сокращением частоты или вовсе отсутствием пульса. Характеризуется полной блокировкой передачи электрических импульсов от предсердий к желудочкам из-за отсутствия связи атриовентрикулярного соединения и желудочков.
В этом случае, желудочки могут частично взять на себя функцию кардиостимулятора, но они не способны обеспечить полноценную работу сердца.
Блокады третьей степени могут быть врожденными и приобретенными в результате других сердечных заболеваний или повреждений.
Симптоматика включает в себя:

• одышку;
• слабость;
• обморочные состояния;
• боли в груди;
• побледнение кожи, покрывание пятнами;
• аритмию.

5. Экстрасистолия – представляет собой внеочередное сердечное сокращение. Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать как у здоровых людей, например, при злоупотреблении кофе, крепким чаем, курением, так и на фоне различных заболеваний. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком.
В этой классификации рассмотрены далеко не все виды нарушения сердечного ритма, однако мы попытались кратко отразить наиболее частые виды аритмий.
Не все аритмии являются опасными и значимыми для прогноза заболевания. Опасность возникшего нарушения ритма для пациента обусловливается как видом аритмии, так и тем состоянием, на фоне которого оно возникло.
Незначимые для течения и прогноза заболевания:
· Синусовая тахикардия
· Синусовая брадикардия
· АВ-блокада I степени
· блокады ножек пучка Гиса
· единичные экстрасистолы
· фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений менее 110 в минуту
Значимые для течения и прогноза заболевания:
· Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия
· АВ-блокада II степени
· Полная АВ-блокада
· Желудочковые экстрасистолы (частые, парные)
· фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений более 110 в минуту
Опасные для жизни
· Пароксизмальная желудочковая тахикардия
· Фибрилляция желудочков
· Трепетания желудочков
· Асистолия желудочков
Опасность для жизни связана, в первую очередь, с риском внезапной сердечной смерти в результате остановки сердца.
При этом аритмии могут выступать как в роли одного из симптомов заболевания, так и в роли осложнения. Наиболее значимым является развитие нарушений ритма и проводимости, как осложнения инфаркта миокарда (частота возникновения достигает 70-100%). В постинфарктном периоде может возникнуть любой из описанных видов аритмий, но наиболее часто появляется желудочковая экстрасистолия (в первые часы-дни инфаркта у 2/3 больных), которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.
Диагностика аритмий базируется на проведении дополнительных инструментальных методов обследования:

• ведущая роль принадлежит электрокардиографическому исследованию (ЭКГ). С помощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию повреждения.
• холтеровское мониторирование – разновидность ЭКГ, при которой обеспечивается длительная (как правило, в течение суток-трое) регистрация сердечного ритма при нахождении пациента в «естественных» условиях жизни, что позволяет отследить динамику изменения характера аритмии в указанный промежуток времени и соотнести ее с выполняемой физической, психической нагрузкой, другими жизненными ситуациями, а также приемом лекарственных препаратов.
• ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию сердца.
• Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии).

С помощью этой процедуры можно провести прицельное электрокардиографическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологической активности.
Многие приходящие виды нарушения ритма не требуют медикаментозного лечения и могут быть устранены при изменении стиля жизни пациента: ограничении или прекращении употребления кофеин-содержащих напитков, отказе от курения, ограничении употребления алкоголя и стрессовых ситуаций.
Некоторые виды нарушения ритма, такие как пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, могут быть устранены проведением специфических проб:

• проба Вальсальвы – сильное натуживание на высоте вдоха при закрытом рте и зажатом носе.
• проба Ашнера – надавливание на закрытые глазные яблоки в течение 4-10 секунд в положении пациента лежа.

Однако данные пробы противопоказаны пожилым пациентам с выраженной сердечной недостаточностью или недостаточностью мозгового кровообращения.
При внезапной коронарной смерти требуется проведение экстренной сердечно-легочной реанимации (искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, электрическая дефибрилляция) с последующей доставкой пациента в специализированное отделение интенсивной терапии.
При выраженной брадикардии, тяжелых степенях АВ-блокады, синдроме слабости синусового узла производят имплантацию искусственного водителя ритма (кардиостимулятора), который генерирует электрические импульсы либо постоянно, либо в ответ на урежение или нарушение ритма (режим «по требованию»).
Пациентам с желудочковой тахикардией или эпизодами фибрилляции желудочков имплантируют дефибриллятор, который «включается» лишь в случае появления нарушения сердечного ритма. При выявлении патологического очага с повышенной активностью, являющимся источником аритмии, производят хирургическое его разрушение при проведении катетеризации сердца.
Недавно появились сообщения о «выращивании» с использованием высоких технологий генной инженерии из стволовых клеток крови, клеток синусового узла сердца. Затем такие клетки имплантировались в «больной» синусовый узел пациента с нарушениями сердечного ритма, где они начинают выполнять свойственные для себя функции – генерацию электрических импульсов. Как результат – восстановление нормального синусового ритма. По сути, это создание «биологического» кардиостимулятора, которому не нужен источник питания, а, следовательно, и его периодическая замена.