2. Рак пищевода: аденокарцинома, плоскоклеточный.
Рак пищевода — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки органа. Основной симптом — прогрессирующее нарушение глотания (дисфагия), при котором пациенту становится трудно глотать сначала твердую пищу, а затем и жидкости. Главный метод диагностики — эндоскопия (ЭГДС) с биопсией.
Первые симптомы и признаки:
Опухоль долгое время может развиваться бессимптомно. Обратите внимание на следующие проявления:

• Дисфагия: ощущение, что пища или таблетка «застревает» за грудиной.
• Боль: дискомфорт, жжение или боль при глотании, отдающая в спину или шею.
• Отказ от мяса: изменение вкусовых привычек, когда твердая пища вызывает неприятные ощущения.
• Общие симптомы: беспричинная потеря веса, постоянная изжога, частая отрыжка и повышенное слюноотделение.

Факторы риска:
Заболевание чаще встречается у мужчин старше 55 лет. Основные факторы, повреждающие слизистую оболочку и провоцирующие перерождение клеток:

• Курение и регулярное употребление алкоголя.
• Хронический ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и пищевод Барретта.
• Употребление слишком горячей пищи и напитков.
• Рубцовые сужения пищевода из-за ожогов кислотами или щелочами в прошлом.

Диагностика:
Точный диагноз ставится только после визита к профильным специалистам. Включает в себя:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): осмотр пищевода гибким эндоскопом с камерой.
2. Биопсия: взятие подозрительного участка ткани на гистологическое исследование.
3. КТ грудной клетки и брюшной полости: для оценки распространения опухоли и поиска метастазов.

Причины:
Наиболее распространенная причина гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатиты В и С, которые при длительном существовании вызывают цирроз печени и злокачественное перерождение фиброзных узлов.
Рак могут вызывать следующие причины:

• генетическая предрасположенность;
• злоупотребление алкоголем и большой стаж курения;
• редкие заболевания обмена веществ;
• метаболический синдром;
• воздействие токсинов (афлатоксина, винилхлорида, мышьяка).

Стадии заболевания:
С учетом локализации, размеров, распространенности и клинических симптомов в онкологии выделяют 4 этапа развития злокачественных узлов печени:

• I стадия. Рак представлен в виде единичной опухоли любого размера, которая не прорастает в кровеносные сосуды и окружающие ткани, не имеет метастазов в лимфатических узлах. Субъективные и объективные признаки болезни отсутствуют.
• II стадия. Наблюдается единичное новообразование, которое прорастает в сосуды, либо несколько опухолей размером не более 5 см. Рак не образует регионарные и отдаленные метастазы. На этом этапе могут возникать симптомы.
• III стадия. Диагностируется при обнаружении множественных очагов размером более 5 см, которые не метастазируют, либо при наличии нескольких опухолей размером меньше 5 см, прорастающих в воротную или печеночную вену.
• IV стадия. Рак метастазирует в регионарные лимфоузлы и/или в другие внутренние органы, причем размеры первичного очага не имеют значения при постановке диагноза.

Диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости;
• ОФЭКТ/КТ или МРТ с контрастным усилением;
• КТ-ангиография печеночных сосудов;
• динамическая сцинтиграфия печени;
• биопсия печени с последующим гистологическим исследованием;
• общий и биохимический анализы крови;
• анализ на уровень альфа-фетопротеина;
• серологические реакции на антигены и антитела вирусов гепатитов В, С, D.

Если есть признаки метастазирования, программа обследования дополняется рентгенографией трубчатых костей и позвоночника, МРТ головного мозга, КТ грудной клетки.

5. Рак печени:
Рак печени — злокачественное новообразование, которое занимает пятое место в мире по распространенности у мужчин и девятое — среди женщин. Ежегодно в мире диагностируется более 800 тысяч новых случаев, а удельный вес этой болезни среди причин онкологической смертности составляет 8,3%.
По причинам развития рак подразделяется на первичный, который начинается в клетках печени, и вторичный — метастазы из соседних органов. Патология имеет скудные неспецифические признаки, поэтому часто выявляется уже в запущенной форме. Течение заболевания и его последствия зависят от своевременности диагностики, гистологического типа, тактики лечения и общего состояния здоровья пациента. Проявляется желтухой, болью в правом подреберье, нарушениями пищеварения.
Виды онкопатологии:

• самый распространенный первичный рак - гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая формируется при мутации печеночных клеток (гепатоцитов);
• холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, ХК) — новообразование из клеток внутрипеченочных желчных протоков;
• смешанная гепатохолангиокарцома;
• фиброламеллярная карцинома (ФЛК).

Вторичный рак встречается чаще, чем первичная онкопатология печени. Около ⅓ всех злокачественных образований могут давать метастазы в печень, что связано с хорошим кровоснабжением органа. Наиболее часто метастатические новообразования возникают как осложнение опухолей органов живота, кровь от которых по системе воротной вены протекает через печеночную паренхиму.
Метастатический рак характеризуется множественными опухолевыми образованиями и, как следствие, вовлечением в патологический процесс значительного объема паренхимы.
Признаки рака печени:
На начальном этапе у большинства больных онкопатология печени протекает бессимптомно. Могут быть незначительные симптомы в виде вздутия живота, снижения аппетита или дискомфорта в правом подреберье, которым пациенты не придают особого значения.
По мере роста опухоли, растяжения капсулы печени и сдавления соседних анатомических структур возникают такие клинические признаки:

• боли и распирание в правых отделах живота;
• тошнота и рвота;
• отсутствие аппетита;
• нарушения стула;
• симптомы интоксикации — недомогание, ухудшение работоспособности, повышение температуры тела, снижение веса.

Когда рак достигает больших размеров, он сдавливает желчевыводящие протоки и вызывает механическую желтуху. Ее признаки включают желтушное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек, изменение окраски кала и мочи, мучительный кожный зуд. На позднем этапе болезни развивается анемия, желудочно-кишечные кровотечения, скопление жидкости в полости брюшины (асцит). При гепатоцеллюлярной карциноме часто наблюдается местный инвазивный рост, прорастание малигнизированных клеток в диафрагму.
К доброкачественным образованиям относятся: кисты печени, гемангиомы, аденомы, липомы, гамартомы, гиперплазии и очаги вне костномозгового кроветворения. Инфекционные заболевания могут сопровождаться очаговыми изменениями – абсцессы печени, очаги воспаления и некроза при вирусных гепатитах, туберкулезе, эхинококкозе, описторхозе, кандидозе.
К злокачественным очаговым образованиям относятся: первичные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, гепатобластома, ангиосаркома) и метастазы опухолей внепеченочной локализации. Наиболее частыми первичными очагами являются опухоли толстой, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями. Они могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени. Вторичные опухоли печени (метастазы) встречаются чаще в 20-30 раз, чем первичные изза своего кровоснабжения. Источниками этих метастазов являются: рак толстой и прямой кишки, желудка и поджелудочной железы, молочной железы, легкого.

3. Рак желудка: аденокарцинома, лимфома — это агрессивная злокачественная опухоль, которое поражает все ткани этого органа. Опухоль чаще начинается в слизистой оболочке и прорастает все слои стенки желудка, а затем в соседние органы (прежде всего кишечник и пищевод); она может метастазировать в печень, лимфатические узлы брюшной полости через кровеносную и лимфатическую системы. Болезнь опасна тем, что на ранних стадиях протекает бессимптомно. Успех лечения и прогнозы напрямую зависят от своевременной диагностики с помощью гастроскопии.
Рак желудка находят чаще у мужчин, однако имеются данные о том, что, например, перстневидно-клеточный рак чаще выявляют у женщин. В целом опухолевидные образования в ЖКТ по-прежнему чаще возникают именно у мужчин, в основном старше 60 лет.
Среди распространённых форм рака желудка выделяют:

• плоскоклеточный рак – возникает в эпителии и плоских клетках;
• аденокарценому и его разновидность – перстневидно-клеточный рак, поражающий желудочный эпителий;
• нейроэндокринную карциному – относительно редкую, но агрессивно протекающую форму рака;
• железисто-плоскоклеточный рак – одномоментное развитие карциномы и мутация плоских клеток;
• недифференцированный рак – малые образования карциноидов полиповидной структуры, зачастую остаются доброкачественными.

Первые симптомы и признаки:
Начальные проявления неспецифичны и часто маскируются под обычный гастрит или переедание. Поводами для обращения к гастроэнтерологу или онкологу служат:

• Дискомфорт: чувство тяжести, распирания или тупая боль в верхней части живота (эпигастрии).
• Диспепсия: частая изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм.
• Изменение пищевых привычек: потеря аппетита, отвращение к определенной пище (например, к мясу).
• Общие симптомы: беспричинная потеря веса, слабость, быстрая утомляемость.

На более поздних стадиях могут добавиться рвота, затруднение глотания (дисфагия), а также признаки желудочно-кишечного кровотечения (стул черного цвета).
Диагностика:
Основной и самый точный метод выявления рака желудка — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС или гастроскопия).

• В ходе процедуры врач осматривает слизистую оболочку.
• При обнаружении подозрительных участков выполняется биопсия (забор тканей для гистологического анализа), что является единственным достоверным способом подтвердить диагноз.
• Для определения стадии и поиска метастазов дополнительно назначают КТ грудной и брюшной полостей, МРТ, эндоУЗИ.

1. Рак ротоглодки: губы, языка, дна полости рта, щек, десны, нёба, слюнных желез.
Рак органов полости рта и ротоглотки представляет собой группу злокачественных опухолей, развивающихся из клеток слизистой оболочки или специализированных тканей головы и шеи.
При обнаружении любых незаживающих язв, уплотнений или изменений цвета слизистой, которые длятся более двух недель, необходимо срочно обратиться к стоматологу или онкологу.
Рак ротовой полости – злокачественная опухоль, происходящая из слизистой ротовой полости. В эту группу входят рак тела языка, дна ротовой полости, щеки, десны, твердого неба и небно-языковой дужки, слюнных желез. Заболевание проявляется длительно незаживающими язвами полости рта или разрастанием тканей.
Визуально рак ротовой полости принимает разные формы. Заболевание делят на три группы в зависимости от внешнего вида злокачественной опухоли: язвенная форма, узловатая форма и папиллярная форма. В случае язвенной формы очаг болезни представляет незаживающую язву на слизистой рта; язва быстро увеличивается. При узелковой форме происходит образование плотных узелков, имеющих четкую форму и увеличивающихся в размерах. В случае папиллярной формы опухоль представляет собой плотный нарост, который свисает в полость рта; этот вид поддается лечению лучше других, потому что не распространяется на другие близлежащие ткани.
Симптомы по локализациям:
Каждая анатомическая зона имеет свои особенности проявления болезни:

• Язык: Чаще всего поражаются боковые поверхности и корень языка. Проявляется в виде длительно незаживающих язв, уплотнений (бугорков), белых или красных пятен. Со временем возникает боль при разговоре и глотании, ограничивается подвижность языка.
• Губы: В 95% случаев поражается нижняя губа. Опухоль выглядит как безболезненное уплотнение, шелушащееся пятно или трещина (язва), покрытая сухой корочкой, которая часто кровоточит при попытке ее снять.
• Дно полости рта: Опухоль локализуется под языком. Долгое время может протекать скрытно. Проявляется в виде болезненной язвы или плотного узла, вызывающего повышенное слюноотделение и дискомфорт при движениях языком. Этот вид рака развивается приблизительно в 20% случаев заболеваний полости рта. Чаще всего образуется безболезненная язва с неровными краями. В окружающих тканях может наблюдаться ороговение слизистой (лейкоплакия) — появляется либо после язвы, либо предшествует ей. В некоторых случаях язва локализуется только на половине дна полости рта. Опухоль может метастазировать в другие органы. Нельзя пренебрегать такими симптомами, как боль в ухе, запах изо рта, трудности с жеванием или глотанием, изменение вкуса знакомых блюд.
• Щеки: Опухоль развивается на внутренней поверхности щек, часто по линии смыкания зубов. Первые признаки — ощущение инородного тела, боль при жевании, ограничение открывания рта (тризм) из-за прорастания в жевательные мышцы.
• Десны: Рак десны является одним из самых распространенных онкологических заболеваний полости рта, он часто маскируется под стоматологические проблемы (пародонтит, гингивит). Характеризуется кровоточивостью, изъязвлением десны, расшатыванием внешне здоровых зубов и болью, которая не проходит после лечения у стоматолога. Болезнь проявляется увеличением десны, появлением белесых пятен на ней. На десне образуются множественные язвы переходящие в опухоль с последующим быстрым метастазированием.
• Нёбо: Рак неба — злокачественная опухоль твердых и мягких тканей свода полости рта. Рак верхнего неба — это редкое заболевание; развивается, в основном, как метастаз рака головы или шеи. В зависимости от локализации опухоли различают рак мягкого неба и рак твердого неба. На ранних стадиях рак верхнего неба развивается бессимптомно. На поздней стадии появляются уплотнения, покрытые язвами и бляшками, ощущается боль в ротовой полости, в висках и скулах, нарушаются функции жевания и глотания. На твердом нёбе чаще развиваются опухоли из малых слюнных желез, на мягком нёбе — плоскоклеточный рак (относится к ротоглотке). Проявляется в виде бугристого разрастания, язвы или изменения формы неба, затрудняющего глотание и меняющего тембр голоса (гнусавость).

Слюнные железы: Чаще поражаются околоушные и подчелюстные железы. Главный признак — появление плотного, сначала безболезненного узла под челюстью или впереди уха. При злокачественном процессе быстро присоединяется боль, асимметрия лица и парез (паралич) мимической мускулатуры из-за повреждения лицевого нерва.
Общие признаки заболевания:

• Изменения слизистой: Появление стойких участков белого цвета (лейкоплакия) или красного цвета (эритроплакия).
• Хроническая боль: Болевые ощущения во рту, которые могут отдавать в ухо или висок.
• Лимфаденопатия: Беспричинное увеличение и уплотнение лимфатических узлов на шее или под челюстью.
• Дискомфорт: Трудности при жевании, глотании пищи или перемещении челюсти.
• Запах: Специфический гнилостный запах изо рта, связанный с распадом опухолевой ткани.

Основные причины и факторы риска:

1. Курение и жевание табака: Главный канцерогенный фактор, повреждающий слизистую оболочку.
2. Злоупотребление алкоголем: Спирт раздражает ткани и облегчает проникновение канцерогенов в клетки.
3. Вирус папилломы человека (ВПЧ): Штаммы высокого онкогенного риска (особенно ВПЧ-16) являются ведущей причиной рака ротоглотки (миндалин, корня языка).
4. Хроническая травматизация: Постоянное повреждение слизистой острыми краями разрушенных зубов, некачественными протезами или регулярными ожогами горячей пищей.
5. Избыточное солнечное излучение (УФО): Основной фактор риска развития рака кожи и красной каймы губ.

4. Опухолевые поражения брюшины: перитонеальная карцинома.
Перитонеальная карцинома (перитонеальный канцероматоз) — это тяжелое проявление онкологического процесса, характеризующееся множественным опухолевым поражением брюшины (тонкой оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы). В подавляющем большинстве случаев это вторичный метастатический процесс на поздних стадиях рака органов брюшной полости или малого таза. Реже встречается первичная перитонеальная карцинома, которая развивается непосредственно из клеток самой брюшины.
Классификация и причины возникновения
Опухолевое поражение брюшины разделяют на два основных типа:
1. Вторичный канцероматоз (90%+ случаев). Клетки опухоли отрываются от первичного очага и током серозной жидкости разносятся по брюшной полости. Основные источники:

• Рак яичников и маточных труб
• Рак желудка и поджелудочной железы
• Колоректальный рак (кишечник)
• Карцинома аппендикса

2. Первичная перитонеальная карцинома. Самостоятельная опухоль брюшины, гистологически идентичная серозному раку яичников, но возникающая у женщин даже после удаления яичников. Также сюда относят злокачественную мезотелиому брюшины.
Симптомы:
На ранних этапах диссеминация по брюшине протекает скрытно. Явные симптомы появляются при увеличении объема опухолевой массы:

• Асцит — быстрое скопление свободной жидкости в животе, из-за чего он сильно увеличивается в размерах.
• Боли в животе — постоянные, ноющие, без четкой локализации.
• Диспепсия — чувство раннего насыщения, тошнота, рвота, вздутие живота.
• Нарушение стула — чередование запоров и диареи, вплоть до развития кишечной непроходимости.
• Общее истощение — резкая потеря веса (кахексия), сильная слабость, потеря аппетита.

Методы диагностики:

• КТ органов брюшной полости с контрастированием — базовый метод для оценки распространенности процесса, выявления асцита и поражения сальника.
• ПЭТ-КТ — помогает обнаружить метаболически активную опухолевую ткань даже в мелких узелках.
• УЗИ брюшной полости и малого таза — быстрый метод для подтверждения асцита и оценки состояния яичников и печени.

6. Рак желчного пузыря (РЖП) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря, и наиболее распространенная среди всех видов рака желчных путей. РЖП характеризуется местной и сосудистой инвазией (распространением опухолевых клеток в лимфатические и кровеносные сосуды), обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Причины появления:
Факторами риска развития РЖП считаются заболевания, связанные с наличием хронического воспаления, в том числе желчнокаменная болезнь. Наиболее часто опухоль формируется в кальцифицированном (фарфоровом) желчном пузыре. Считается, что канцерогенезу способствуют травмы слизистого слоя пузыря перемещающимися желчными камнями. К другим факторам риска относят полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре, хронические инфекции, склерозирующий холангит, аденоматоз желчного пузыря. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит) также ассоциируются с повышенным риском РЖП.
Симптомы:
Классическими клиническими признаками РЖП являются упорные боли в правом подреберье и абдоминальной области, отдающие в спину, прогрессирующая желтуха, диспептические расстройства (отвращение к жирной, мясной, сладкой пище, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, запоры). Кроме того, в области желчного пузыря может определяться неровная, бугристая, твердая и малоподвижная опухоль.
Однако чаще клиника РЖП характеризуется отсутствием специфических признаков. Длительное время клинический осмотр ничего не выявляет кроме признаков фонового заболевания желчного пузыря. Поводом к углубленному обследованию больного, страдающего желчнокаменной болезнью (особенно женщин старше 55 лет), должно быть изменение характера болей, которые постепенно приобретают более стойкий характер, ухудшение общего самочувствия, нарастание слабости, снижение аппетита.
Специфичные симптомы РЖП манифестируют по мере роста опухоли:

• сильные боли в абдоминальной области справа, которые могут отдавать в область шеи, спины, плеч;
• пожелтение склер глаз, кожи;
• тошнота без рвоты (иногда рвота возникает, но после нее пациент не чувствует облегчения);
• одышка, которая может возникать даже в состоянии покоя;
• жжение и зуд кожи;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• обесцвечивание кала, потемнение мочи;
• резкая беспричинная потеря веса;
• постоянно повышенная температура тела.

При желтушной форме РЖП постепенно нарастают слабость, недомогание, снижаются аппетит и масса тела, боли в области правого подреберья сначала нерезкие, но упорные, появляются желтуха, субфебрильная температура. В последующем боли и желтуха усиливаются.
При диспептической форме особенно выражены признаки раковой интоксикации и кахексии.
Септическая форма РЖП характеризуется развитием гнойных осложнений — холангита, острого холецистита, абсцессов. Эта форма протекает с высокой температурой, ознобом в сочетании с резкими болями в правом подреберье.
При «немой» форме клинические признаки связаны с метастазами рака в отдаленные органы, а симптомы поражения желчного пузыря, как правило, отсутствуют.
Диагностика:
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. Изменения могут наблюдаться в запущенной стадии процесса в виде анемии (снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов). Гнойные осложнения РЖП, а также вовлечение в опухолевый процесс других органов с развитием непроходимости сопровождаются воспалительными изменениями (лейкоцитозом, лейкоцитарным сдвигом, повышением СОЭ).

7. Забрюшинные опухоли: саркомы, лимфомы.
Забрюшинные опухоли — это новообразования, расположенные в забрюшинном пространстве (между задней стенкой брюшной полости и позвоночником). Среди них наиболее важны саркомы и лимфомы, которые отличаются происхождением, клиническим течением и лечением.
Саркомы забрюшинного пространства:
Саркомы — это злокачественные опухоли мезенхимального происхождения (из соединительной ткани).
Основные виды:

• Липосаркома — наиболее частый вариант.
• Лейомиосаркома.
• Недифференцированная плеоморфная саркома.
• Фибросаркомы, злокачественные опухоли периферических нервных оболочек и др.

Клинические проявленияЗабрюшинное пространство позволяет опухоли долго расти бессимптомно, поэтому диагноз часто ставится поздно.
Симптомы:

• тупые боли в животе или пояснице;
• ощущение тяжести и распирания;
• увеличение объема живота;
• снижение массы тела;
• симптомы сдавления органов (запоры, нарушение мочеиспускания, отеки нижних конечностей).

Диагностика:
Основные методы:

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ);
• биопсия под контролем КТ или УЗИ;
• морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

Для забрюшинных сарком характерна высокая частота местных рецидивов.
Лимфомы забрюшинного пространства:
Лимфомы — опухоли, происходящие из клеток лимфатической системы.
Наиболее часто в забрюшинной области поражаются лимфатические узлы при:

• Неходжкинская лимфома;
• Лимфома Ходжкина.

Клинические проявления:

• увеличение забрюшинных лимфатических узлов;
• боли в животе или пояснице;
• слабость;
• снижение массы тела;
• длительная лихорадка;
• ночная потливость.

Так называемые B-симптомы (лихорадка, похудание, потливость) особенно характерны для лимфом.
Диагностика:

• КТ и МРТ;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);
• биопсия лимфатического узла или опухолевой массы;
• иммуногистохимия и молекулярно-генетические исследования;
• исследование костного мозга при необходимости.

8. Рак поджелудочной железы: аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли.
Рак поджелудочной железы (ПЖ) – это группа злокачественных новообразований, происходящих из различных клеток органа.
Выделяют две основные группы:

• Аденокарцинома поджелудочной железы – развивается из эпителия протоков, составляет 85–90% всех случаев.
• Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – происходят из эндокринных клеток островков Лангерганса, составляют 5–15% случаев.

1. Аденокарцинома поджелудочной железы:
Злокачественная эпителиальная опухоль, происходящая из клеток панкреатических протоков, характеризующаяся быстрым инфильтративным ростом и ранним метастазированием.
Факторы риска:

• курение;
• хронический панкреатит;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• возраст старше 60 лет;
• наследственные синдромы (BRCA2, синдром Пейтца—Егерса, синдром Линча);
• семейный рак поджелудочной железы.

Локализация:

• Головка ПЖ — 60–70%;
• Тело — 20–25%;
• Хвост — 10–15%.

Клиническая картина при опухоли головки:

• механическая желтуха;
• темная моча;
• светлый кал.
• зуд кожи;
• снижение массы тела;
• слабость;
• отсутствие аппетита.

При опухоли тела и хвоста:

• боли в эпигастрии;
• иррадиация в спину;
• похудание;
• диспепсия;
• впервые выявленный сахарный диабет.

Симптом Курвуазье:
Безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне механической желтухи.
Является характерным признаком опухоли головки поджелудочной железы.
Метастазирование:

• Лимфогенное - перипанкреатические лимфоузлы; чревные; парааортальные.
• Гематогенное - наиболее часто: печень; легкие; кости; надпочечники.
• Имплантационное - по брюшине с развитием канцероматоза и асцита.
• Диагностика: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (опухоль выглядит как гиповаскулярное, «темное» образование), МРТ/МРХПГ, ЭУЗИ (эндосонография) с биопсией.

2. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭО ПЖ / панкреатические НЭО)
НЭО происходят из эндокринных клеток островкового аппарата поджелудочной железы, вырабатывающих гормоны. Их ключевое отличие — степень дифференцировки, которая определяется по индексу клеточной пролиферации Ki-67:

• Высокодифференцированные (G1, G2, G3) — растут относительно медленно.
• Низкодифференцированные (Нейроэндокринный рак) — крайне агрессивные опухоли, по поведению схожие с аденокарциномой.

Клинические типы НЭО:
1. Функционирующие (гормонально-активные) опухоли: Проявляются специфическими синдромами из-за избытка гормонов:

• Инсулинома (самая частая): Вырабатывает инсулин. Проявляется тяжелыми приступами гипогликемии (падение сахара крови, обмороки, дрожь).
• Гастринома: Вырабатывает гастрин. Вызывает синдром Золлингера-Эллисона (множественные, не поддающиеся лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, диарея).
• Глюкагонома: Вырабатывает глюкагон. Характеризуется сахарным диабетом и специфической сыпью (некролитическая мигрирующая эритема).
• Соматостатинома, ВИПома: Встречаются крайне редко, вызывают тяжелую диарею, стеаторею, гипокалиемию.

2. Нефункционирующие опухоли: Не выделяют активных гормонов. Проявляются только при достижении больших размеров (боль, сдавление соседних органов) или обнаруживаются случайно.
Диагностика:
КТ и МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ/КТ.
Общие маркеры:

• хромогранин А;
• нейрон-специфическая энолаза (NSE).

При функционирующих опухолях определяют соответствующий гормон:

• инсулин; гастрин; глюкагон; ВИП; соматостатин.

9. Рак тонкой кишки: аденокарцинома, лимфома, нейроэндокринная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль.
Аденокарцинома и лимфома — это два принципиально разных типа злокачественных опухолей, которые могут развиваться в тонкой кишке. Основное различие между ними заключается в типе клеток, из которых они происходят, месте их изначального появления.
1. Аденокарцинома:

• Происхождение: Развивается из железистых клеток эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность кишки. Самый частый тип рака тонкой кишки, на который приходится около 50% всех случаев.
• Локализация: Чаще всего поражает начальный отдел — двенадцатиперстную кишку, реже — тощую и подвздошную кишки.
• Особенности развития: Опухоль чаще всего растет экзофитно (внутрь просвета кишки), постепенно перекрывая его.
• Факторы риска: Хронические воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона, целиакия, а также наследственными аденоматозный полипоз.
• Симптомы: На ранних стадиях протекает скрыто. По мере роста вызывает тошноту, рвоту, боль в животе после еды, потерю веса, признаки кишечной непроходимости и кровотечениями.

2. Лимфома:

• Происхождение: Возникает из клеток лимфоидной ткани (B- или T-лимфоцитов), которая находится в стенках кишечника. Занимает второе место по распространенности среди злокачественных опухолей этого органа (около 25–30%).
• Локализация: Чаще всего обнаруживается в дистальных (конечных) отделах — в тощей и подвздошной кишках, где сосредоточено больше лимфоидной ткани.
• Особенности развития: Чаще всего является неходжкинской лимфомой. Опухолевые клетки инфильтрируют стенку кишки, из-за чего она может утолщаться, терять эластичность или расширяться аневризматически.
• Факторы риска: Связана с иммунодефицитами, аутоиммунными состояниями (целиакия) и бактериальными инфекциями.
• Типы: В подавляющем большинстве случаев диагностируются неходжкинские лимфомы (например, MALT-лимфома или диффузная B-крупноклеточная лимфома).
• Симптомы: Характеризуется значительным увеличением лимфоузлов, длительной лихорадкой и болями в животе, длительная субфебрильная температура, выраженная ночная потливость, хроническая диарея и синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ).

3. Нейроэндокринная опухоль (НЭО) — это редкое новообразование, развивающееся из специализированных нейроэндокринных клеток ЖКТ, которые обладают свойствами как нервных, так и эндокринных клеток. Эти новообразования часто отличаются медленным ростом, из-за чего их выявляют на поздних стадиях, когда уже сформированы метастазы. Опухоли тонкого кишечника часто являются гормонально активными (функциональными), выделяя в кровь серотонин, гистамин и другие вещества.
Симптомы и проявления:
На ранних стадиях НЭО тонкой кишки могут протекать бессимптомно. По мере роста опухоли проявляются две группы симптомов:

• Местные признаки: схваткообразные боли в животе, изменения стула (диарея), тошнота, рвота, потеря веса и признаки кишечной непроходимости.
• Карциноидный синдром: возникает примерно у 40% пациентов при гормональной активности опухоли (обычно при наличии метастазов в печени). Включает в себя внезапные приливы крови к лицу и верхней половине туловища (ощущение жара, покраснение), изнуряющую диарею, приступы удушья (бронхоспазм) и учащенное сердцебиение.

Классификация по степени злокачественности:
Опухоли разделяют на основе индекса клеточной пролиферации Ki-67 и митотического индекса:

• G1 (высокодифференцированные): низкая скорость деления (Ki-67 до 3%), наименее агрессивные.
• G2 (высокодифференцированные): умеренная скорость деления (Ki-67 от 3% до 20%).
• G3 (низкодифференцированные): высокая скорость деления (Ki-67 более 20%), ведут себя агрессивно как рак.

Диагностика:
Диагностический комплекс включает лабораторные тесты и методы визуализации:

1. Анализы крови: определение уровня специфического маркера — хромогранина А (CgA), а также серотонина.
2. Анализ мочи: оценка суточной экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) — метаболита серотонина.
3. КТ и МРТ: компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости для поиска первичного очага и метастазов.
4. ПЭТ-КТ с Галлием (68Ga-DOTATATE): наиболее точный метод визуализации высокодифференцированных НЭО, выявляющий рецепторы соматостатина на поверхности клеток.
5. Эндоскопия и биопсия: проведение эндоскопического исследования с забором ткани для гистологического подтверждения диагноза.

4. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) тонкого кишечника — это редкое неэпителиальное новообразование, развивающееся из особых интерстициальных клеток Кахаля (часть нервной системы ЖКТ, отвечающая за перистальтику). На долю тонкой кишки приходится около 20–35% всех случаев ГИСО. Это вторая по частоте локализация после желудка. ГИСО тонкого кишечника по сравнению с желудочными новообразованиями чаще обладают более агрессивным течением и более высоким потенциалом злокачественности.
Симптомы:
На ранних стадиях опухоль часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. По мере роста (опухоль растет преимущественно экзофитно — наружу, в брюшную полость) могут возникать:

• Скрытые или явные кровотечения: ведут к хронической анемии (слабость, бледность) или появлению темного дегтеобразного стула (мелена).
• Боли в животе: тупые, ноющие, без четкой локализации.
• Кишечная непроходимость: вздутие, задержка стула, тошнота и рвота из-за перекрытия просвета кишки или сдавления извне.
• Прощупываемое образование: крупные опухоли можно обнаружить при пальпации живота.

Диагностика:
Диагностировать ГИСО тонкой кишки сложнее, чем опухоли желудка, так как этот отдел менее доступен для стандартной эндоскопии. Основные методы включают:

1. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием — «золотой стандарт» для определения размеров, структуры опухоли и поиска метастазов (чаще всего ГИСО метастазирует в печень и брюшину).
2. Энтероскопия или капсульная эндоскопия — осмотр слизистой оболочки тонкой кишки.
3. ПЭТ-КТ — для оценки метаболической активности опухоли и контроля эффективности лечения.
4. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — обязательный этап после биопсии или удаления опухоли. ГИСО подтверждается при обнаружении специфических белков-маркеров: CD117 (c-KIT) (положительный в ~95% случаев) и DOG1.

12. Рак прямой кишки: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, саркомы, нейроэндокринные опухоли.
Рак прямой кишки представляет собой гетерогенную группу злокачественных новообразований. Гистологический тип опухоли напрямую определяет ее агрессивность и прогноз выживаемости.
Опухоли прямой кишки классифицируются по следующим основным гистологическим типам:
1. Аденокарцинома:
Самая частая опухоль прямой кишки, составляющая около 75–80% всех случаев. Развивается из клеток железистого эпителия слизистой оболочки.

• Классификация по степени дифференцировки (G): высоко-, умеренно- и низкодифференцированная. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее опухоль.
• Особые формы: слизистая (муцинозная) аденокарцинома и перстневидноклеточный рак (характеризуются обильным выделением слизи и быстрым скрытым метастазированием).

2. Плоскоклеточный рак:
Редкая форма для самой прямой кишки (менее 1–2% случаев), чаще локализуется в нижнеампулярном отделе или анальном канале. Развивается из неороговевающего плоского эпителия.

• Особенности: часто ассоциирован с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

3. Саркомы:
Крайне редкие неэпителиальные опухоли прямой кишки (менее 1%), развивающиеся из мезенхимальных тканей (мышц, сосудов, соединительной ткани).

• Виды: чаще всего встречаются гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST), реже — лейомиосаркомы и ангиосаркомы.
• Особенности: растут преимущественно в толщу стенки кишки или наружу, долго не изъязвляются, метастазируют преимущественно гематогенным путем (через кровь) в печень и легкие.

4. Нейроэндокринные опухоли (НЭО):
Опухоли, развивающиеся из клеток диффузной эндокринной системы (APUD-системы). Составляют около 1–2% всех новообразований прямой кишки.

• Классификация: делятся по степени злокачественности на высокодифференцированные (НЭО G1, G2, G3) и низкодифференцированный нейроэндокринный рак (НЭР).
• Особенности: могут быть гормонально-активными (вырабатывать серотонин, гистамин), вызывая «карциноидный синдром» (приливы, диарея, спазмы), но в прямой кишке они чаще гормонально-неактивные и выявляются случайно при колоноскопии. Малые опухоли (до 1–2 см) обладают низким метастатическим потенциалом.

Для точной верификации диагноза (например, по типу аденокарциномы или нейроэндокринной опухоли) требуется проведение биопсии и гистологического исследования.

11. Рак аппендикса: нейроэндокринные опухоли, муцинозная аденокарцинома.
Рак аппендикса — это крайне редкая злокачественная патология, составляющая менее 1% всех опухолей ЖКТ, клиническое течение которой напрямую зависит от гистологического типа.
1. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) аппендикса:
НЭО (ранее называвшиеся карциноидами) развиваются из гормон-продуцирующих клеток диффузной эндокринной системы (апудоцитов) в слизистой оболочке.

• Частота: самый распространенный тип новообразований червеобразного отростка (до 60-70% всех случаев).
• Обнаружение: обычно становятся случайной гистологической находкой после стандартной аппендэктомии по поводу острого аппендицита.
• Биология: чаще всего это высокодифференцированные опухоли (степени G1 и G2) с медленным ростом и низким метастатическим потенциалом.
• Симптоматика: протекают бессимптомно. Развитие «карциноидного синдрома» (приливы, диарея, спазмы) при НЭО аппендикса встречается крайне редко и указывает на обширные метастазы в печень.

2. Муцинозная аденокарцинома аппендикса:
Муцинозная аденокарцинома — это классический эпителиальный рак, развивающийся из железистых клеток, которые начинают вырабатывать избыточное количество слизи (муцина).

• Агрессивность: значительно более опасная и непредсказуемая опухоль, склонная к местному распространению.
• Специфика (Псевдомиксома брюшины): при росте опухоли аппендикс часто разрывается. Слизь вместе с раковыми клетками изливается в брюшную полость. Клетки имплантируются на брюшине и продолжают вырабатывать желеобразный секрет, что ведет к сдавливанию органов («желейный живот»).
• Симптоматика: увеличение объема живота, тупые боли, симптомы кишечной непроходимости, скопление жидкости (асцит).

10. Рак толстой кишки: аденокарцинома, муцинозный рак, перстневидноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли, лимфома.
Рак толстой кишки — это группа злокачественных новообразований, которые различаются по своему происхождению, клиническому течению и методам лечения. Основная разница между аденокарциномой и лимфомой заключается в типе клеток, из которых они развиваются: аденокарцинома возникает из эпителиальной (железистой) ткани слизистой оболочки, а лимфома — из иммунных клеток (лимфоидной ткани) стенок кишечника.
Аденокарцинома толстой кишки:
Аденокарцинома — это самая частая злокачественная опухоль толстого кишечника, на долю которой приходится около 90–95% всех клинических случаев.

• Происхождение: Развивается из железистого эпителия слизистой оболочки, который в норме выделяет слизь для защиты кишечника.
• Степень дифференцировки (G):
• Высокодифференцированная (G1): Клетки похожи на здоровые, опухоль растет медленно.
• Умереннодифференцированная (G2): Самый частый тип промежуточной агрессивности.
• Низкодифференцированная (G3): Клетки полностью утратили нормальную структуру, опухоль крайне агрессивна и быстро дает метастазы.
• Пути метастазирования: Преимущественно лимфогенный (в регионарные лимфоузлы) и гематогенный (чаще всего током крови в печень и легкие).

Муцинозный рак (муцинозная аденокарцинома):
Составляет до 10–15% всех случаев колоректального рака. Особенность опухоли — активная выработка слизи (муцина). Раковые клетки производят ее так много, что она образует целые «озера» внутри опухоли. Считается более агрессивным.
Перстневидноклеточный рак:
Редкий и крайне агрессивный вариант, который чаще встречается у молодых пациентов. Название получил из-за того, что раковые клетки заполнены слизью, которая сдвигает ядро клетки к краю, делая ее похожей на перстень. Опухоль быстро прорастает стенку кишки и дает метастазы.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО):
Редкие новообразования, развивающиеся из гормон-продуцирующих клеток кишечника. Могут быть как относительно медленно растущими, так и крайне злокачественными (нейроэндокринный рак). Делятся по степени злокачественности (Grade) на основании скорости деления клеток.
Лимфома толстой кишки:
Лимфома кишечника — это редкая неэпителиальная опухоль, составляющая менее 1% от всех новообразований толстой кишки, хотя в целом на ЖКТ приходится до трети всех вненодальных лимфом.

• Происхождение: Возникает не из слизистой оболочки, а из лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (MALT-система), выполняющей защитную функцию.
• Частые типы: Более половины случаев составляет диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (агрессивная форма), реже встречаются MALT-лимфомы (индолентные, вялотекущие).
• Факторы риска: Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), вирусные инфекции (ВЭБ, ВИЧ) и состояния выраженного иммунодефицита.
• Особенности течения: Редко вызывает классическую обструкцию (непроходимость) кишечника на ранних стадиях, чаще проявляется болями, потерей веса и синдромом мальабсорбции (нарушения всасывания).

13. Рак анального канала: аденокарцинома, плоскоклеточный рак.
Рак анального канала представлен двумя принципиально разными типами опухолей — плоскоклеточным раком (70–80% случаев) и аденокарциномой (10–15%), которые кардинально различаются по происхождению и прогнозу.
Плоскоклеточный рак:
Развивается из плоских клеток, выстилающих анальный канал. В большинстве случаев связан с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Аденокарцинома:
Развивается из железистых клеток слизистой оболочки. Встречается реже и по своей сути, а также по тактике лечения, схожа с раком прямой кишки. Сходство с раком прямой кишки: Ведет себя и метастазирует точно так же, как рак нижнего отдела прямой кишки.